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Fiche
syndicale D’AFFECTATION
DANS UNE C.O.M. Nouvelle-Calédonie, Wallis et Futuna et
Saint-Pierre et Miquelon (1) |
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NOM
: (figurant sur la bulletin de salaire) Nom
patronymique : ..................................................................
Prénoms
(souligner le prénom usuel): ..................................................................
Sexe
:
/__/ Date
de naissance :
/____/____/____/ Adresse
personnelle :................................
..................................................................
Téléphone
/__/__/__/__/__/__/__/__/ E-mail :
.....................................................
.
Echelon /___/ date de la dernière
promotion :
/___/___/___/ .
Note pédagogique sur 60 /____/ obtenue en
/_______/ .
Note administrative sur 40 /____/
ou sur 100
/_____/ |
Discipline : Catégorie
(ex : agrégé, certifié, A.e.) Etablissement
actuel : Depuis
le : /____/____/____/ Code affectation (pour les collègues en
activité) : /_/_/_/_/_/_/_/_/
Académie
ou pays Depuis
le : /___/___/___/ |
Voeux
dans l'ordre de la demande officielle :
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1
:..............................................................
2
:..............................................................
3
:..............................................................
4 :..............................................................
|
5
:................................................................. 6
:
................................................................ 7
:
................................................................ 8 :..................................................................
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Si
le conjoint est candidat : Poste double exigé oui ¨ non ¨
NOM du
conjoint : .............................................
Grade : ..............................................
DISCIPLINE :
.....................................................
Nombre d'enfants à charge :
/__/
Etes-vous
né(e) dans un TOM ou dans un DOM ? OUI NON
Lequel ?
.........................................................................................................................
Votre
conjoint y est-il né ? : OUI NON Lequel ? ...................................................
Votre conjoint est-il installé
professionnellement dans
Avez-vous fait une demande de
transfert de CIMM dans
Accepté
par l’administration ? OUI NON
.
Services
à l'étranger (et
dans les T.o.m.) : Compter TOUS les services, sauf ceux
effectués comme C.s.n., V.s.n.a. ou V.a.t.
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Pays |
Ville |
Dates du
au |
Durée |
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Date
de réintégration après le dernier détachement :
/____/____/____/
Avez-vous
fait d'autres demandes ?
.
Affectation en France ou dans un D.o.m. p
.
Etablissement français de l'étranger p
.
Andorre p COM
p
.
Ecole Européenne p
.
Coopération p
Joignez
à cette fiche
une copie de toutes les pièces justificatives fournies à
l’administration.
Joindre
un courrier pour toute autre information
FICHE SYNDIDALE A RETOURNER AU
SECTEUR HORS DE FRANCE
Syndicat
National des Enseignements de Second degré
46,
avenue d’Ivry 75647 PARIS cedex 13
Téléphone
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Télécopie : 01 40 63 28 31
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